1) En la presente figura se detallan los principales mecanismos patogénicos de la enfermedad. El primero es el mecanismo de acción de la endotelina1 (ET-1), polipéptido que actúa a través de los receptores A y B. Los pacientes con hipertensión
arterial pulmonar (HTAP) padecen valores incrementados de ET-1 lo que produce vasoconstricción y endomioproliferación. .
2) El segundo mecanismo es el de la vía del óxido nítrico (NO), importante sustancia activa para el control del tono vasomotor pulmonar en condiciones normales, y su acción final se canaliza a través del segundo mensajero, el GMPc. En la referida enfermedad se encuentra depleción de NO sintetasa y de NO, conllevando también a vasoconstricción y proliferación celular vascular.
3) El tercer mecanismo es el de la vía de la prostaciclina la que actúa a través del segundo mensajero, el AMPc. Dicha sustancia activa también es responsable
del control vasomotor normal de la vasculatura pulmonar. Los pacientes con HTAP muestran déficit de sintetasa de prostaciclina y de prostaciclina conduciendo a vasoconstricción, aumento de la agregación plaquetaria y endomioproliferación.
Existen algunas teorías que afirman que el aumento de la presión en la arteria pulmonar se debe a un desbalance entre sustancias. Por un lado se observa un incremento de las sustancias vasoconstrictoras (que contraen las arterias) como la endotelina o tromboxano y al mismo tiempo una disminución en las vasodilatadores (que abren las arterias) como el óxido nítrico y la prostaciclina.
En base a esta evidencia, se han generado en el mundo 3 líneas de tratamiento específico para HAP en consonancia con los tres grupos que acabamos de ver.
1) Bloqueadores de endotelina
Bosentan (Tracleer):
En los pacientes de HP se ha encontrado niveles altos de endotelina sustancia producida por el endotelio de los vasos sanguíneos y que tiene un potente efecto vasoconstrictor y proliferativo. El Bosentan es un fármaco que se administran vía oral que inhibe los receptores tipo A y B de la endotelina deteniendo su efecto dañino (vasoconstrictor) ayudando a controlar el crecimiento anormal de las células. Mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional, la hemodinamia, las variables ecocardiograficas y la evolucion de la enfermedad.
http://www.tracleer.com
Ambrisentan (Volibris):
Es también un inhibidor selectivo de los receptores de endotelina tipo A. Mejora la capacidad de ejercicio, la hemodinamia, y los eventos clínicos en iguales niveles que el bosentan.
http://www.volibris.eu
2) Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 Sildenafil (Revatio):
El Oxido Nítrico es un compuesto muy importante para la fisiología de nuestro organismo debido a la gran cantidad de funciones que cumple, entre ellas la de vasodilatador que ayudaría a encontrar una alternativa terapéutica a afecciones como la Hipertensión Pulmonar.
El oxido nítrico se encuentra en las células musculares lisas de la pared vascular, activa la guanil-ciclasa que genera guanosina cíclica-monofosfato (cGMP). El cGMP es un potente vasodilatador e inhibidor de la proliferación celular; sin embargo, su acción es muy breve, ya que rápidamente es degradado por la fosfodiesterasa tipo-5. El citrato de sildenafil es un potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo-5 (ampliamente presente en el lecho vascular pulmonar), incrementando así los niveles de cGMP y ejerciendo un efecto beneficioso en la circulación pulmonar. El sildenafil en resumen relaja los músculos y reduce el crecimiento anormal de células en las arterias y venas de los pulmones.
http://www.revatio.com/
Taladafil (Cialis):
es otro inhibidor de FDE-5 de accion prolongada aprobado para su uso.
http://www.cialis.com/Pages/index.aspx Favorecen, al igual que la prostaciclina, como veremos más adelante, la dilatación de las arterias pulmonares, mejorando considerablemente los síntomas. Estos fármacos han mostrado utilidad en la mayoría de los pacientes sin importar su sintomatología.
3) Análogos de prostaciclina
En pacientes con HAP se observa disminución de los niveles de prostaciclina. La prostaciclina está producida fundamentalmente por las células endoteliales y es un potente inductor de la vasodilatación de todos los lechos vasculares estudiados. Este componente limita la proliferación celular y es el inhibidor endógeno más potente de la agregación plaquetaria. Esto justificó concebir su administración exógena restituyendo los niveles disminuidos y provocando los efectos beneficiosos de su acción. Por eso hacia los años 80 se creó una prostaciclina sintética (Epoprostenol), de la que posteriormente derivaron análogos, y que fue la base del tratamiento hasta la aparición de nuevos fármacos orales a principios de este siglo XXI.
Epoprostenol (Flolan/ Veletri):
Fue el primer fármaco que se utilizó para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, y ha sido el único en demostrar un aumento de la supervivencia. Se administra por un catéter permanente intravenoso y necesita de una bomba de perfusión continua. Mejora la capacidad de ejercicio, los síntomas y la hemodinamia El manejo de los pacientes con tratamiento indefinido con epoprostenol requiere una infraestructura considerable, así como personal médico y de enfermería experimentado. A pesar de la limitación en la actividad, la calidad de vida de los pacientes parece mejorar considerablemente
http://www.flolan-center.com
http://www.veletri.com
Treprostinil (Remodulin):
Es un derivado del epoprostenol que se puede administrar por vía subcutánea (con una bomba de microinfusión y un pequeño catéter subcutáneo), por vía intravenosa y se está probando su utilización por vía inhalada y oral. Se observa mejoría en los síntomas , en la capacidad de ejercicio y en la hemodinamia.
http://www.remodulin.com/
Iloprost (Ventavis):
Es un análogo de la prostaciclina químicamente estable con vida media mas prolongada que el epoprostenol. Se administra normalmente por vía inhalada. La corta duración de su acción hace necesarias frecuentes inhalaciones (de 6 a 12 veces al día) para obtener un efecto persistente con la administración a largo plazo. Con los nebulizadores a presión (Jet), cada inhalación dura alrededor de 15 min; otros dispositivos alternativos (como los nebulizadores ultrasónicos) permiten reducir el período de inhalación a unos 5 min. Su utilización sostenida en el tiempo demuestra aumento en la capacidad de ejercicio y una mejora en los síntomas.
http://www.4ventavis.com
El médico decidirá cuál es el mejor medicamento para cada caso haciendo el debido seguimiento a fin de evaluar el nivel de respuesta. La elección de los fármacos va a depender de la situación de gravedad, de la propia preferencia del paciente y de la experiencia del centro Siempre se aconseja no discontinuar los tratamientos indicados sin consentimiento médico.
TERAPIAS COMBINADAS
Lo cierto es que en la actualidad la terapia combinada con 2 ó incluso 3 fármacos se hace necesario si la situación clínica lo requiere. Se trata de una opción atractiva para el manejo de los múltiples mecanismos fisiopatológicos que están presentes en la HAP. No existe en este momento información suficiente sobre la eficacia de estos tratamientos, dosificaciones más adecuadas, ni efectos secundarios que pueden producirse. Sin embargo, numerosos casos, han indicado que estas combinaciones de fármacos parecen ser seguras y efectivas siendo prioritario la realización de ensayos clínicos que aclaren estas cuestiones.
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Septostomía auricular con balón
En el presente, la septostomía está indicada en pacientes más severos con clase funcional III y IV de la NYHA, con síncope recurrente y/o fallo del corazón derecho, que no responden a los tratamientos médicos disponibles o como terapia paliativa y de puente para el trasplante pulmonar. Se trata de una intervención mediante catéteres que consiste en realizar un pequeño agujero al septo ínterauricular, que es el que separa las dos aurículas del corazón, para favorecer el paso de sangre desde la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda. La septostomía sólo debe ser realizada en centros con amplia experiencia para reducir los riesgos del procedimiento. Una vez efectuada esta práctica generalmente se observa una mejora sintomática y hemodinámica, además de un aumento en la supervivencia.
Trasplante pulmonar o cardiopulmonar
Representa en la actualidad la última opción en el tratamiento de la Hipertensión
Pulmonar a la que se llega cuando fallan todas las opciones terapéuticas antes descriptas. |
