HIPERTENSIÓN PULMONAR EN NIÑOS

TRATAMIENTOS

Tratamientos de la Hipertensión Pulmonar

En las últimas décadas, los avances científicos han contribuido para que en la actualidad se disponga de nuevas alternativas de tratamientos que conllevan a la mejoría en la calidad de vida del paciente (se disminuyen los signos y síntomas de la enfermedad) y a un aumento considerable en la expectativa de vida (ya que logran retrasar el progreso de la HP).

Es importante comprender que los pacientes no reciben en su totalidad el mismo tratamiento. Muy por el contrario. Éste se ajustará a las causas de la Hipertensión Pulmonar y a la respuesta que el paciente demuestre frente al mismo.
Las investigaciones sobre tratamientos para la HP se realizan principalmente en adultos. Luego los especialistas en HP infantil adaptan estos hallazgos a los niños.

Esta sección se ocupa específicamente de hacer todo un detalle de los tratamientos para la HAP actualmente disponibles en el mundo.

A la hora de revisar el tratamiento a seguir resulta imperioso tener en claro cuáles deben ser los objetivos a alcanzar:

• Mejorar los síntomas
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el pronóstico a largo plazo
• Mejorar la calidad de vida
• Mejorar la supervivencia

Los pacientes pueden ser tratados progresivamente con distintas terapias que resulta oportuno dividir en dos grandes grupos:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO ESPECÍFICO

Aquí se incluyen a aquellos fármacos que no son específicos para la hipertensión pulmonar, pero que mejoran los síntomas derivados de la insuficiencia cardiaca

Oxígeno

Es un procedimiento no específico importante que debe incorporarse al tratamiento cuando el médico lo evalúa como necesario. Los bajos niveles de oxígeno en la sangre empeoran la HP y aumentan la carga de trabajo para el corazón. La mayoría de los pacientes con HP tienen una cantidad suficiente de oxígeno en la sangre. Sin embargo, algunos de ellos pueden en un momento u otro durante su tratamiento, necesitar oxígeno suplementario.
En ciertos casos se requiere el uso de oxígeno en forma continua, mientras que en otros solo lo necesitan durante la noche mientras duermen.

Está indicado sobre todo en aquellos pacientes que presentan insuficiencia respiratoria en reposo (mantener saturación de oxígeno > 90%), y a aquellos que presentan desaturación arterial con ejercicios habituales. Favorece la disminución de los síntomas y evita notoriamente el progreso de la enfermedad.

Anticoagulantes orales

El uso de anticoagulantes orales en la HP reducen el riesgo de que se formen pequeños coágulos en las arterias pulmonares, permite que la sangre fluya más libremente, evitando infartos cerebrales u otros problemas circulatorios.

Antagonistas de los canales de calcio (bcc)

Los antagonistas cálcicos son de primera elección en aquellos pacientes que tienen una respuesta favorable por test de vasorreactividad pulmonar. Los bloqueantes cálcicos logran que las células del músculo liso en las arterias pulmonares no puedan estrecharse contribuyendo de esta manera a su relajación.

Esto ayuda al corazón a disminuir su esfuerzo aumentando la cantidad de sangre que libera y favoreciendo la distribución de oxígeno en los órganos. Por lógica consecuencia se baja la presión sanguínea en los pulmones.Lo cierto es que si la respuesta favorable es sostenida en el tiempo, el pronóstico de la enfermedad resulta excelente (supervivencia mayor del 95% a los 5 años).

Los pacientes respondedores serán tratados con antagonistas del calcio, reevaluándose su eficacia a los 3-6 meses de tratamiento. Los calcio antagonistas vienen en forma de pastillas, son fáciles de administrar, y cuestan mucho menos que los tratamientos alternativos. Desafortunadamente, pocos pacientes responden a este tratamiento.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

Tratamiento Farmacologico especifico

En la presente figura se detallan los principales mecanismos patogénicos de la enfermedad.

1) El primero es el mecanismo de acción de la endotelina1 (ET-1), polipéptido que actúa a través de los receptores A y B. Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HTAP) padecen valores incrementados de ET-1 lo que produce vasoconstricción y endomioproliferación. .

2) El segundo mecanismo es el de la vía del óxido nítrico (NO), importante sustancia activa para el control del tono vasomotor pulmonar en condiciones normales, y su acción final se canaliza a través del segundo mensajero, el GMPc. En la referida enfermedad se encuentra depleción de NO sintetasa y de NO, conllevando también a vasoconstricción y proliferación celular vascular.

3) El tercer mecanismo es el de la vía de la prostaciclina la que actúa a través del segundo mensajero, el AMPc. Dicha sustancia activa también es responsable del control vasomotor normal de la vasculatura pulmonar. Los pacientes con HTAP muestran déficit de sintetasa de prostaciclina y de prostaciclina conduciendo a vasoconstricción, aumento de la agregación plaquetaria y endomioproliferación.

Existen algunas teorías que afirman que el aumento de la presión en la arteria pulmonar se debe a un desbalance entre sustancias. Por un lado se observa un incremento de las sustancias vasoconstrictoras (que contraen las arterias) como la endotelina o tromboxano y al mismo tiempo una disminución en las vasodilatadores (que abren las arterias) como el óxido nítrico y la prostaciclina.

En base a esta evidencia, se han generado en el mundo 3 líneas de tratamiento específico para HAP en consonancia con los tres grupos que acabamos de ver.

1) INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

La endotelina está presente en la sangre. Los pacientes de HAPI y de HAPH y aquellos que tienen una hipertensión pulmonar disparada por otras enfermedades tienden a registrar niveles más elevados de endotelina que los normales. La endotelina secretada por las células que forman el endotelio, que es la capa más interna de todos los vasos sanguíneos, se une a los receptores de los vasos sanguíneos, que se denominan receptores de endotelina, y los activa. Una vez que se une, ocasiona vasoconstricción, así como el crecimiento y desarrollo de células nuevas de la musculatura lisa.

También puede aumentar la formación de tejido fibroso (cicatricial) de los vasos sanguíneos. Las moléculas de diseño especial hechas en los laboratorios pueden impedir que la endotelina se una a los receptores por lo cual los vasos sanguíneos se dilatan enlenteciendo el crecimiento y la proliferación de células en el bazo.

Bosentan

En los pacientes de HP se ha encontrado niveles altos de endotelina sustancia producida por el endotelio de los vasos sanguíneos y que tiene un potente efecto vasoconstrictor y proliferativo. El Bosentan es un fármaco que se administran vía oral que inhibe los receptores tipo A y B de la endotelina deteniendo su efecto dañino  (vasoconstrictor) ayudando a controlar el crecimiento anormal de las células. Mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional, la hemodinamia, las variables ecocardiograficas y la evolucion de la enfermedad.
www.tracleer.com
www.raffo.com.ar/?cont=prod&sc=ficha&prod=134
www.laboratoriodosa.com/bosentan.htm
www.bago.com.ar/vademecum/productos/bosental-125-mg/

Ambrisentan

Es también un inhibidor selectivo de los receptores de endotelina tipo A. Mejora la capacidad de ejercicio, la hemodinamia, y los eventos clínicos en iguales niveles que el bosentan.
www.volibris.eu

Macitentan

Es el nuevo fármaco dentro del grupo de los bloqueadores de endotelina que ha venido a agregarse a la lista de los tratamientos para la HP. Fue aprobado por la FDA en el mes de octubre de 2013 demostrando ser un fármaco efectivo para retrasar, tanto la mortalidad, como la morbilidad, y para
mejorar la tolerancia al ejercicio.
www.opsumit.com

2) INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Sildenafil

El Óxido Nítrico es un compuesto muy importante para la fisiología de nuestro organismo debido a la gran cantidad de funciones que cumple, entre ellas la de vasodilatador que ayudaría a encontrar una alternativa terapéutica a afecciones como la Hipertensión Pulmonar.
El Óxido nítrico se encuentra en las células musculares lisas de la pared vascular, activa la guanil-ciclasa que genera guanosina cíclica-monofosfato (cGMP). El cGMP es un potente vasodilatador e inhibidor de la proliferación celular; sin embargo, su acción es muy breve, ya que rápidamente es degradado por la fosfodiesterasa tipo-5. El citrato de sildenafil es un potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo-5 (ampliamente presente en el lecho vascular pulmonar), incrementando así los niveles de cGMP y ejerciendo un efecto beneficioso en la circulación pulmonar. El sildenafil en resumen relaja los músculos y reduce el crecimiento anormal de células en las arterias y venas de los pulmones.

Taladafil

Es otro inhibidor de FDE-5 de acción prolongada aprobado para su uso.
http://www.cialis.com/Pages/index.aspx Favorecen, al igual que la prostaciclina, como veremos más adelante, la dilatación de las arterias pulmonares, mejorando considerablemente los síntomas. Estos fármacos han mostrado utilidad en la mayoría de los pacientes sin importar su sintomatología.
http://www.cialis.com

Riociguat

Representa el primer miembro de una nueva clase de compuestos estimuladores de la guanilato ciclasa soluble. Aprobado por la FDA en octubre del 2013. Se ha probado su eficacia para inhibir la vasoconstricción , la inflamación previniendo la trombosis. Tiene efectos positivos sobre la hemodinamia pulmonar, la hipertrofia del ventrículo derecho y el remodelamiento de los vasos pulmonares mejorando la capacidad de ejercicio, la clase funcional de la OMS logrando retrasar en el tiempo el deterioro clínico.

También es un fármaco indicado para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable o persistente/recurrente después de la intervención quirúrgica, con el objetivo de mejorar la capacidad de ejercicio y la clase funcional de la OMS. El riociguat es el primer fármaco que ha mostrado beneficios clínicos en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, una entidad para la cual no existe ningún tratamiento farmacológico específico autorizado.
http://www.adempas.com

3) ANÁLOGOS DE PROSTACICLINA

La investigación sugiere que los pacientes con HAP no fabrican cantidades suficientes de esta importante substancia la cual es producida fundamentalmente por las células endoteliales.

La prostaciclina actúa de diferentes maneras:
• Dilata los vasos sanguíneos (aunque, en pocas ocasiones, lo hace en grado tal que permita que la presión del pulmón vuelva a sus niveles normales),
• Reduce los coágulos o trombos al impedir que las plaquetas se agreguen,
• Mejora el gasto cardíaco y hace más lento el crecimiento de las células de la musculatura lisa.

En términos generales, ayuda a que la presión de la arteria pulmonar y la presión auricular derecha disminuyan, al mismo tiempo que mejora la saturación del oxígeno. Es por ello que los síntomas pueden disminuir o, incluso, llegar casi a desaparecer por tiempos que varían de un paciente a otro.

Esto justificó concebir su administración exógena restituyendo los niveles disminuidos y provocando los efectos beneficiosos de su acción. Por eso hacia los años 80 se creó una prostaciclina sintética (Epoprostenol), de la que posteriormente derivaron análogos, y que fue la base del tratamiento hasta la aparición de nuevos fármacos orales a principios de este siglo XXI.

Epoprostenol

Fue el primer fármaco que se utilizó para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, y ha sido el único en demostrar un aumento de la supervivencia. Se administra por un catéter permanente intravenoso y necesita de una bomba de perfusión continua. Mejora la capacidad de ejercicio, los síntomas y la hemodinamia El manejo de los pacientes con tratamiento indefinido con epoprostenol requiere una infraestructura considerable, así como personal médico y de enfermería experimentado. A pesar de la limitación en la actividad, la calidad de vida de los pacientes parece mejorar considerablemente
www.flolan-center.com
www.veletri.com

Treprostinil

El treprostinil sódico (Remodulin®) es un derivado del epoprostenol que se conocía como UT-15 y Uniprost durante sus primeras etapas de desarrollo a cargo de United Therapeutics. (Una persona cuya hija sufría de HP fundó United Therapeutics). Se trata de una forma de prostaciclina que es estable a temperatura ambiente y que tiene una vida media de aproximadamente cuatro horas. Se puede administrar por vía subcutánea (con una bomba de microinfusión y un pequeño catéter subcutáneo), por vía intravenosa, por inhalación (Tyvaso) y por vía oral (Orenitram). Se observa mejoría en los síntomas, en la capacidad de ejercicio y en la hemodinamia.
www.remodulin.com
www.tyvaso.com
www.orenitram.com

Iloprost

Es un análogo de la prostaciclina químicamente estable con vida media más prolongada que el epoprostenol. Se administra normalmente por vía inhalada. La corta duración de su acción hace necesarias frecuentes inhalaciones (de 6 a 12 veces al día) para obtener un efecto persistente con la administración a largo plazo. Con los nebulizadores a presión (Jet), cada inhalación dura alrededor de 15 min; otros dispositivos alternativos (como los nebulizadores ultrasónicos) permiten reducir el período de inhalación a unos 5 min. Su utilización sostenida en el tiempo demuestra aumento en la capacidad de ejercicio y una mejora en los síntomas.
www.4ventavis.com

Selexipag

El último de los prostanoides aprobado en Diciembre del 2015 por la FDA. Pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas orales de los receptores de prostaciclina IP. El fármaco induce a la vasodilatación e inhibición de la proliferación de células musculares lisas. Selexipag demostró ser eficaz en la reducción de la hospitalización por HAP y la reducción de los riesgos de progresión de la enfermedad Se administra por vía oral
www.actelion.com/en/scientists/development-pipeline/phase-3/selexipag.page

El médico decidirá cuál es el mejor medicamento para cada caso haciendo el debido seguimiento a fin de evaluar el nivel de respuesta. La elección de los fármacos va a depender de la situación de gravedad, de la propia preferencia del paciente y de la experiencia del centro especializado Siempre se aconseja no discontinuar los tratamientos indicados sin consentimiento médico.

TERAPIAS COMBINADAS

Actualmente, el tratamiento tiende hacia el uso de una combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción. El fundamento de la terapia de combinación se basa en el ataque a los diferentes mecanismos de la enfermedad, lo que conduce a mejores resultados de tratamiento. En la actualidad no existe un consenso clínico sobre la posibilidad de utilizar todos los medicamentos en combinación de manera simultánea (“hit hard, hit early”, es decir, actuar de forma temprana y contundente) o emplearlos de forma escalonada.

Los ensayos clínicos en curso están concebidos para responder a esta pregunta. Es importante tener en cuenta que el tratamiento médico para la HAP se caracteriza por la variabilidad de respuesta y, en la actualidad, el efecto clínico de una monoterapia seleccionada no puede predecirse. Esto puede conducir a un efecto insuficiente en algunos pacientes, perdiéndose así un tiempo de tratamiento muy valioso.

Precisamente en estos casos la terapia combinada con 2 ó incluso 3 fármacos se hace necesario si la situación clínica lo requiere. Se trata de una opción atractiva para el manejo de los múltiples mecanismos fisiopatológicos que están presentes en la HAP. No existe en este momento información suficiente sobre la eficacia de estos tratamientos, dosificaciones más adecuadas, ni efectos secundarios que pueden producirse.

Sin embargo, numerosos casos, han indicado que estas combinaciones de fármacos parecen ser seguras y efectivas siendo prioritario la realización de ensayos clínicos que aclaren estas cuestiones. Por lo tanto, la revisión urgente y periódica de la condición médica es importante, para garantizar un tratamiento adecuado y el mejor resultado para cada paciente.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

Septostomía auricular con balón

En el presente, la septostomía está indicada en pacientes más severos con clase funcional III y IV de la NYHA, con síncope recurrente y/o fallo del corazón derecho, que no responden a los tratamientos médicos disponibles o como terapia paliativa y de puente para el trasplante pulmonar. Se trata de una intervención mediante catéteres que consiste en realizar un pequeño agujero al septo ínterauricular, que es el que separa las dos aurículas del corazón, para favorecer el paso de sangre desde la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda. La septostomía sólo debe ser realizada en centros con amplia experiencia para reducir los riesgos del procedimiento. Una vez efectuada esta práctica generalmente se observa una mejora sintomática y hemodinámica, además de un aumento en la supervivencia.

Trasplante pulmonar o cardiopulmonar

Representa en la actualidad la última opción en el tratamiento de la Hipertensión Pulmonar a la que se llega cuando fallan todas las opciones terapéuticas antes descriptas

Aclaración: Aunque el término HP se usa en diferentes momentos, los medicamentos específicos para la HP, a los que se hace referencia en este texto sólo son aquellos aprobados para el Grupo I de HP o la categoría HAP de la OMS

EL MATERIAL CONTENIDO EN ESTE SITIO ESTÁ DESTINADO SOLO A PROVEER INFORMACIÓN ACERCA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR CON FINES EDUCACIONALES. NO SUSTITUYE LA CONSULTA NI LA OPINIÓN DEL MÉDICO ESPECIALISTA.